クラミジアの治療はしっかりと |
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治療をしてもクラミジアが陰性化しない患者さんが、立て続けに２例ありました。１例目は合成抗菌剤を７日間、その後マクロライド系抗生剤を５日間内服してもらってから、クラミジアを再検したところ「陽性」でした。患者さんに性交渉の有無、内服をきちんとしたかどうかをしつこく問診しましたが、性交渉もしてないし、内服もきちんとしたとのこと。検査センターにも再検してもらいましたが、やはり陽性でした。さらにマクロライド系抗生剤を５日間内服してもらい、もう一度検査してみたところ陰性化していました。
２例目は淋菌とクラミジアが同時に陽性であった患者さんですが、淋菌については抗生剤の筋肉注射で治療し、クラミジアについては合成抗菌剤で５日間治療しました。患者さんの事情で治療開始後、５日目に淋菌、クラミジアを再検したのですが、淋菌は陰性化していたのに、クラミジアは「陽性」が持続していました。５日間の合成抗菌剤の投与では短かったのかもしれませんし、この合成抗菌剤のきかないクラミジアなのかもしれません。幸いな事にこの患者さんも別の抗生剤を投与し、陰性化させることができました。今までのところ薬剤耐性のクラミジアは経験した事はないのですが、いよいよ薬剤耐性のクラミジアが出現したのかと冷や汗をかきました。
クラミジアの治療は合成抗菌剤や抗生剤を少なくとも７日間投与することになっています。クラミジアは症状が乏しいためか、陰性化するまでフォローアップできる患者さんが少ない。当院のデータでも「７４％の患者さんがきちんと治癒判定されないまま治療を中断」されました。米国のデータでも「クラミジア８９例の治療をしたが、１３例が副作用で治療を中止し、２５例がフォローアップのための来院がない」という報告もあります。
クラミジアを放置した場合、男性では尿道狭窄、女性では卵管の障害による不妊や子宮外妊娠、流産や早期破水も起こしやすくなります。また赤ちゃんにも未熟児、低体重児がおきやすいし、肺炎や結膜炎などに罹患することもある。
さらにクラミジアによる糜爛は、HIV感染（エイズ感染）の危険性も増します。この危険度は米国立疾病防疫センターのデータでは、男性で１０～５０倍、女性で５０～３００倍に上昇するという報告もあります。
またクラミジアの陰性化を確認しておかないと、パートナーにも感染させることもある。女性のクラミジア陽性患者さんの男性パートナーのクラミジア陽性率が４６％、男性のクラミジア陽性患者さんの女性パートナーのクラミジア陽性率が５５％という報告もあります。やはりパートナーともどもきちんと治療し、お互いにクラミジアが陰性化したことをきちんと確認すべきでしょう。
（院長のコメント）
当院にも外国籍の患者さんが来院されます。外国籍の患者さんに「クラミジア陽性ですよ。」というと、日本人とは全く違ったリアクションをされます。ショックを隠しきれないし、「unprotect
sexしちゃったから・・・。でもこんなことはunusualなことなんだけど・・・。」と、とても後悔されます。やはりクラミジア、エイズなどの性行為感染症についての教育や啓蒙が行き届いているんだろうと推測しています。当院を受診された患者さんにはできる限り、このようなお話をするのですが、なかなか啓蒙するという事は難しいことのようです。 |
○「The 5-minute Urology Consult」、「性感染症治療指針」、「日性感染症会誌」、「選択」を参考にしました。
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早期前立腺癌摘出後２割再発 |
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前立腺癌は高齢化などに伴い急増し、一昨年は８０００人が前立腺癌で死亡しています。朝日新聞５月３日の朝刊に厚生労働省研究班（内藤誠二九州大学教授）の報告をまとめた、「早期前立腺癌摘出後２割再発」と題する記事がありました。
１）早期がんと診断されて前立腺摘出術を受けた患者さんのうち、前立腺癌の腫瘍マーカーであるＰＳＡが術後一定の値を超え、癌細胞の増殖を示す「生化学的再発」と診断された人が１８．７％いた。
２）再発までの期間は１年以内が多かったが、４年以上経った例もあった。
３）手術で癌を含む前立腺をとっても、周囲の組織に残った微小な癌が再発すると考えられる。
４）ＰＳＡ値が上昇しても（生化学的再発をしても）、画像診断などで再発や転移が確認されるためには８年ほどかかる。
５）前立腺癌の多くは発育が遅く、再発してもすぐに命にかかわる事はないが、手術後の継続した経過観察が必要。
７）再発した場合、ホルモン療法、放射線療法があるが、患者さんにどの方法を選べば良いかを明らかにするのが今後の課題。
（院長のコメント）
ＰＳＡは前立腺癌の腫瘍マーカーであることは、一般にも随分認知されてきました。ただ誤解して欲しくないのは、ＰＳＡが全てではないということ。ＰＳＡの正常値は４以下ですが、０～２でも１％、２～４でも１５％、４～１０で２５％、１０以上で５０％以上の確率で前立腺癌は存在するのです。それとは逆にＰＳＡが上昇していても必ずしも前立腺癌とは限らない。前立腺肥大症や前立腺炎などでも上昇することがあるのです。
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腹圧性尿失禁の外科的療法 |
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膀胱にたまったおしっこの一部が漏れてしまうことを、「尿失禁」といいます。これにはくしゃみや咳、重い物を持った時などについ漏れてしまう「腹圧性尿失禁」、トイレに行きたくなると我慢できずに漏れてしまう「急迫性尿失禁」があります。それ以外にも「溢流性尿失禁」や「機能性尿失禁」などもあります。
腹圧性尿失禁は骨盤底筋が緩むことによって起きます。骨盤底筋とは骨盤の底で膀胱や子宮、直腸などが下がらないように支えている筋肉群です。骨盤底筋が緩んで収縮する力が弱まると、尿道や膣が十分にしまらなくなってしまい、その結果、咳やくしゃみ、運動などで腹圧がかかると尿が漏れてしまうのです。尿失禁は健康女性の１/２～１/３にみられるといわれています。出産経験のある女性に多いのですが、出産経験がなくても起きます。
「腹圧性尿失禁」の治療にはには、大きくわけて保存的療法と外科的療法があります。保存的療法には「骨盤底筋体操」といわれる膀胱訓練と「薬物療法」があります。保存的治療でも患者さんは「しっかり感が出てきた。」とか「外出に不安がなくなった。」とかおっしゃいます。保存的療法が効果がないときや、重症の場合は手術を行う事になります。外科的療法は当院ではできませんので、経験豊富な病院をご紹介しています。
私が開業する前は、膀胱頸部をナイロン糸などの非吸収糸で持ち上げる「針式膀胱頸部挙上術」（Stamey法など）が主に行われていました。もちろん私自身も何例も経験していますので、この術式、長所や欠点は熟知しているつもりです。しかし最近は尿道の下を帯状のスリングで持ち上げる「尿道スリング手術」が、ファースト･チョイスとなってきています。知識では知っていても実際に見たことがなかったので、患者さんに説明する時に今ひとつ不安なところがありました。お昼休みを利用していつも手術をお願いしている病院で、失禁防止術を見学してきました。
今回見せていただいた手術は「ＴＶＴ（tension-free vaginal tape)法」という１９９３年Ulmstenらが発表した手術法で、現在最もよく行われている方法です。術式の詳細は割愛しますが、「膀胱頸部を持ち上げるのではなく、尿道を支持する」ということ、「決して尿道を持ち上げない」という事がポイントのようでした。手術時間も３０分程度と短く、出血もほとんどない患者さんへの負担の少ない手術でした。
「百聞は一見にしかず」で手術の細部までよく理解でき、さらに自信をもって手術をお勧めできるようになりました。これまでこの病院に何例もお願いしましたが、手術に対する患者さんの満足度は高いようです。
（院長のコメント）
失禁とは別の訴えで来院された女性の患者さんに、失禁の有無をお尋ねすると、結構な割合で失禁がありま
す。尿失禁で悩んでいるのはあなただけではありません。 |
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前立腺特異抗原（ＰＳＡ）の考え方
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前立腺特異抗原（以下ＰＳＡ）が前立腺癌の腫瘍マーカーであるということは、一般にも広く知られてきています。現在人口１０万人あたり１２人程度の前立腺癌の患者さんがいると報告されており、これは２０年前の２～３倍に増えています。この増加にＰＳＡによる前立腺癌の発見率の向上が関与している事は間違いがないのですが、前立腺癌の発生率そのものも上昇しています。
ＰＳＡは精漿（精液の液の部分）に含まれる糖タンパクで、前立腺上皮細胞に含まれています。正常前立腺ではほぼ全てが精漿中に分泌されますが、前立腺癌では組織の破壊により、血清中に漏れ出してしまう。そのため血清中のＰＳＡ測定が前立腺癌の診断や経過観察に有効なのです。
ＰＳＡの値が４．１～１０ｎｇ/ｍｌでは２０～３０％、１０ｎｇ/ｍｌ以上では３０～５０％に前立腺癌が発見されます。ただＰＳＡが正常でも直腸内指診で前立腺に硬結（しこり）を触れる場合には約１５％に前立腺癌が発見されます。
先にも述べたようにＰＳＡは前立腺癌に特異的ではありませんので、前立腺癌以外にも、前立腺肥大症、急性前立腺炎、慢性前立腺炎、尿閉、射精などでも上昇することがあります。また直腸内指診、導尿などの医療行為でも上昇することがあります。
これとは逆に前立腺肥大症に対する内分泌療法はＰＳＡを低下させることがあります。そのため内分泌療法を行う前には直腸内指診とＰＳＡ値を調べて前立腺癌の可能性を否定しておく必要があるのです。
ＰＳＡが４．１～１０ｎｇ/ｍｌのグレイ・ゾーンの時に前立腺肥大症と前立腺癌を鑑別することが必要となります。前立腺癌と診断するには前立腺生検が必要ですが、
不必要な前立腺生検を減らすという目的もあって、 ＰＳＡ Ｆ/Ｔ比、ＰＳＡ－ＡＣＴなど、さまざまな特異度向上が試みられています。
（院長のコメント）
前立腺癌の集団検診では受診者の１％に癌が発見されるとされており、この発見率は胃がん、肺がん、子宮頸がん、乳がんなどよりも高いのです。また排尿症状で受診した男性の７％に前立腺癌が発見され、しかも発見された癌の７０％が早期がんであったという報告もあります。 どの年齢から前立腺の検査を受けるかというのは難しい問題ですが、前立腺癌が５０歳以上の男性でみられることから、この年齢になったら前立腺癌のチェックを受けておくのが良いかと思います。 |
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レビトラ入荷 |
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６月末に新しいＥＤ治療剤である「レビトラ」がバイエルから発売されました。先行発売されたファイザーの「バイアグラ」よりも、内服してから作用発現までの時間が短い、食事の影響が少ないなどが特徴のようです。
バイアグラは内服から勃起まで約１時間位が必要と言われていますが、レビトラは１５～３０分程度で十分な勃起が得られるとされています（ただしレビトラの能書には性交１時間前に内服するようにかいてあります）。バイアグラは食事の影響を受けやすいという欠点がありますが、レビトラはこの欠点がないようです。
硝酸剤（冠血管を拡張させる薬）と併用できない事はバイアグラ、レビトラとも同じですが、レビトラはこれ以外に抗不整脈剤、抗ウイルス剤、抗真菌剤、α遮断剤とも併用できません。特にα遮断剤は前立腺肥大症の治療薬として、レビトラを使用される患者さんと年齢層がオーバーラップするので、注意が必要でしょう。
ＥＤ治療を希望される場合は、現在内服中のお薬を持って受診される事をお勧めします。
（院長のコメント）
当院でもバイアグラは５０人程度の患者さんに投与してきました。レビトラの発売で選択肢が広がった事は患者さんにとっても私にとってもとても良い事だと思います。６月の発売から今まで３例の患者さんに投与しましたが、１人はバイアグラの方が良かったとおっしゃって、バイアグラに戻しました。お二人はレビトラの方が良いとおっしゃっています。ただ併用禁忌の薬が多いのは処方する側としては、かなり神経を使います。 |
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在宅医療廃棄物の処理 |
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在宅で介護、看護をされるご家庭も増えてきました。その時に問題になるのがゴミの処理。２００３年１１月に、名古屋市から「訪問看護における在宅医療廃棄物の安全処理マニュアル」と題した、ゴミ処理についてのガイドラインが出ました。ざっとご紹介しておきますが、ゴミの処理については各自治体によって異なります。名古屋市以外にお住まいの方は是非役所の方にお問い合わせ下さい。
「訪問看護における在宅医療廃棄物の安全処理マニュアル」２００３年１１月
１）針、注射器：病院、診療所、訪問看護ステーション、薬局へ「持参」するか、あるいは往診医、訪問看護婦に「手渡す」。注射器と針との接続部は外さない。廃棄容器は蓋付で堅牢な容器を使う。ペットボトル、空き缶、ガラス瓶などは使用しない。
２）輸液ライン：輸液ラインの針部を切断し、針部とライン部を別々に廃棄する。ライン部は「不燃用指定袋に入れて不燃ごみ」として出す。針部は上記「針」と同じ扱い。
３）膀胱留置カテーテル：交換時に往診医や訪問看護婦に「持ち帰って」もらう。
４）間欠的自己導尿用カテーテル：衛生的処理の観点から可燃用指定袋に入れて「可燃ごみ」としてだす。袋の口をしっかり閉じて液漏れのないようにする。
５）気管内吸引チューブ、口腔内吸引チューブ：衛生的処理の観点から可燃用指定袋に入れて「可燃ごみ」としてだす。袋の口をしっかり閉じて液漏れのないようにする。
６）プラスチックバッグ類（点滴バッグ、ＣＡＰＤバッグ、ストーマ袋など）： 衛生的処理の観点から可燃用指定袋に入れて「可燃ごみ」としてだす。袋の口をしっかり閉じて液漏れのないようにする。残った点滴液、ＣＡＰＤ排液は棄てて空にする。ストーマ袋の便はトイレに棄てる。
７）ガラス製点滴ボトル：不燃用指定袋に入れて「「不燃ごみ」として出す。残った点滴液は棄ててから出す。
８）空き缶類（缶入りの経管栄養剤など）：一般の空き缶と同様、資源ゴミとして出す。
９）紙おむつ、ガーゼ、脱脂綿など： 衛生的処理の観点から可燃用指定袋に入れて「可燃ごみ」としてだす。汚物を取り除いた後、個別に密封して他に触れないようにする。
１０）プラスチック手袋：処置などで血液、体液などが付着している場合は、
衛生的処理の観点から可燃用指定袋に入れて「可燃ごみ」としてだす。付着していない場合は、
不燃用指定袋に入れて「不燃ごみ」として出す。
在宅医療廃棄物に関する相談窓口＞名古屋市環境局作業課作業係
電話：０５２－９７２－２３９４、ファックス：０５２－９７２－４１３３
http://www.city.nagoya.jp/06kankyozi/gommipanf/kubetuitiran.htm
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| いつまでもデブと思うなよ |
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「いつまでもデブと思うなよ」（岡田斗司夫著、新潮新書）という表題につられて読んでみました。著者の岡田さんはみずから考案した「レコーディング・ダイエット」という方法で、１年間で１１７キロから６７キロと５０キロものダイエットに成功した方です。
くわしくは読んでいただくとして、このダイエット方法の要諦はとにかく食べたものを記録して、自分がなぜ太っているかを認識する。その後自分が摂取したカロリー数を計算し、摂取カロリーを減らすという方法です。摂取カロリーの決め方などに、ちょっと首をかしげるところもありますが、全体に至極まっとうなダイエット方法だと思います。
また岡田さんはダイエットをネガティブなものと考えず、自分を変えるための知的ゲームと、非常にポジティブに捕らえてみえます。ダイエットを「食べることを我慢しなくてはいけないつらいもの」と考えていた僕には、目からウロコでした。
それで僕も食べたものを記録してみました。それでわかったことは、①自分ではそれほど食べていないつもりでも、かなりのカロリーを摂取していること。②お酒、間食などのカロリーが、朝、昼、夜の三食のカロリーに匹敵するほどであること。③３０００カロリーくらいは簡単に食べられてしまうことの三つでした。
岡田さんは記録をつけるだけで、どんどん痩せたようですが、いまのところ僕は痩せてはきません。やっぱりダイエットに近道はないようです。(２００７年１０月２５日）
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シアリス入荷 |
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バイアグラ、レビトラに次いで、シアリスが発売になりました。三種類のED治療剤が選べるようになったわけですが、ではどの薬を選べば良いのか。Journal of Sexual Medicine 3:901-909:2006に参考になる報告がありました。詳細は読んでいただくとして、
①試験を完了した９０例のうち、２５例（２７．８％）がバイアグラを、１８例（２０％）がレビトラを、４７例（５２．２％）がシアリスを好んだ。
②シアリスを好んだ理由は
１１例：勃起がより硬く、より長く持続する
３例：いつでも服用できるという柔軟さ
５例：次の日に再び性行為に挑めるという気持ち
２３例：最初の性行為と同等の質の勃起で、次の日に再び性行為を行うことができる
③バイアグラを好んだ理由は
２１例：勃起がより硬く、より長く持続する
１例：勃起の発現がより早い
３例：質が良いことでシアリスを選んだが、副作用のため最終的にバイアグラを選んだ。
④レビトラを選んだ理由は
１６例：勃起がより硬く、より長く持続する
１例：勃起の発現がより早い
１例：他剤より副作用が少ない
一見シアリスが優位のようですが、僕には単純にはそう思えない。それはこういう調査には、新薬に対する期待、既存の薬に対する不満など、様々なバイアスがかかっていると考えるからです。さらにシアリス、バイアグラ、レビトラともそれを選んだ一番多い理由が「勃起がより硬く、より長く持続する」であるということ。これは人それぞれ合う薬は違うということを示している。合う薬は合うし、合わない薬は合わない。そしてそれは使ってみなければわからないということだからです。(２００７年１０月２５日）
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ミイラ時代の古代エジプトでは、割礼は儀式としてが行われていました。割礼を受けたのは王族、貴族、聖職者に限られており、思春期の後期に行われました。また聖職者が外科医を務めていました。
ダイエットに使えるということで、最近話題なのが「カテキン」含有のお茶。
